A cirurgia plástica como tecnologia e como mediação: uma história dos procedimentos cirúrgicos

De étimo grego, kheiros significa “mão”, ergon significa “obra” e plastikos significa “dar forma” ou “moldar”. Ao longo do tempo inúmeras culturas recorreram a técnicas cirúrgicas para alargar lábios, furar as orelhas, dar um outro aspecto à face, retirar os excessos de gordura da barriga, enfim, alterar o corpo, com a multiplicidade de variações etnográficas e efeitos objectivos, sabendo-se que se gastam actualmente milhões em produtos de beleza e outros tantos em procedimentos intrusivos e não intrusivos; além disso, Lolo Ferrari, em quem o marido projectou uma imagem ideal conseguida por sucessivas plásticas, acabou por morreu em consequência disso, que Cindy Jackson, em vinte e sete operações plásticas, gastou perto de 100 mil euros, que Miles Kendall, aconselhado por Cindy Jackson, realizou trinta e oito operações cirúrgicas, (com a sua ajuda submeteu-se a um conjunto de procedimentos cirúrgicos para ter o nariz de Brad Pitt, as bochechas de Johnny Depp, os olhos de Tom Cruise, os lábios de George Clooney, o queixo de Russel Crowe e os dentes de Jude Law) que Juliana Borges, com dezanove contestadas cirurgias, conquistou o título de Miss Brasil 2001, que Orlan ofereceu o corpo à ciência e aliou a cirurgia plástica à arte, ou o médico portuense Francisco Campos, que dirigiu a sua própria operação, dão o toque mediático à questão e colocam-na nas bocas de toda a gente. A cirurgia plástica foi construindo o seu espaço no seio da instituição médica, muitas vezes como auxiliar da cura, sendo numas ocasiões mais visível e premente e, em outras, mais desconsiderada e combatida. Nos dias que passam, é indubitável que passou de obrigação a desejo e as ciências sociais não perderam tempo a enquadrá-la como objecto de estudo. Neste pequeno texto pretendemos fazer uma pequena história da cirurgia plástica e, de forma mais específica, relacioná-la com as dinâmicas sociais que suportam a sua existência.

Ultrapassando os mais antigos registos de cirurgias de que há memória – as trepanações, encontradas em esqueletos pré-históricos com 45.000 anos, as práticas cirúrgicas chinesas, hindus, pré-colombianas e sumérias, estas últimas facilmente detectáveis no Código de Hamurabi -, já entre os antigos egípcios a mumificação envolvia cirurgia, o que, em última análise, significava algum conhecimento de anatomia; por esta altura, praticava-se a lancetagem de furúnculos, abcessos, tumores, e também se circuncidava. Entre os helénicos, Empédocles, grande influenciador da doutrina hipocrática, para além de conceber o mundo como um composto de quatro elementos, apontou o sangue e o coração como centro do pneuma, o sopro vital. Nesta medida, a medicina grega seguiu o percurso interpretativo dos seus sábios – os acontecimentos são naturais e devem ser explicados por leis racionais -, todavia, encontra-se pejada de seres sobrenaturais ou patronos, os deuses, que velam pela normatividade, ou seja, a ausência de doença e o bem-estar físico. Tomemos um pequeno exemplo: Esculápio, filho de Apolo e da ninfa Coronis, a quem o centauro Quíron ensinou a medicina, curou de hidropisia uma mulher; em primeiro lugar, cortou-lhe a cabeça, segurando-a depois pelos pés de modo a que o fluido pudesse drenar, recolocando tudo de novo no fim da cirurgia; como o inferno ia ficando vazio, Plutão protestou junto de Zeus, que não teve outro remédio senão atingir Esculápio com um raio mortal.

Não obstante esta osmose de racionalidades operativas da cura, há que assumir a separação feita por Hipócrates entre filosofia e medicina, entre magia e razão, patente nos setenta e dois volumes do Corpus Hippocraticum, dos quais seis se debruçam sobre a cirurgia. Hipócrates introduz o método da observação directa das patologias, embora condicionado pelas limitações óbvias do desconhecimento anatómico e fisiológico que Galeno, de uma certa perspectiva, possuía. Aliás, Galeno representa o oposto de Hipócrates na percepção da doença: para ele a doença era algo de intrinsecamente disfuncional. Entre os romanos, o espírito guerreiro e as conquistas do império fizeram com que os cirurgiões passassem a incorporar o exército, atendendo os militares feridos ou mesmo recolocando prepúcios a judeus que almejavam obter um cargo público. O modelo dessa organização é mais tarde aproveitado para a constituição de um corpo público de médicos num local específico, a valetudinária.

A influência dos conhecimentos cirúrgicos da medicina árabe chegou ao século XVI, até Ambroise Paré, de quem falaremos adiante, principalmente pela mão do cordobês Abulcassis, ou Abu Al-Qasim (936-1013), que defendia que “aquele que desejar devotar-se à cirurgia deve ser versado na ciência transmitida por Galeno”. De facto, Abulcassis dedicou-se ao estudo da obra de um sábio bizantino, Paul d’Egine, e principalmente do seu livro relativo à cirurgia, aliando à necessidade de produção de um conhecimento objectivo o obrigatório conhecimento da anatomia. A medicina árabe teve o condão de aproveitar os ensinamentos gregos e tê-los enriquecido através de investigação sistemática, não se limitando simplesmente à mera tarefa compiladora. Muito pelo contrário, as escolas muçulmanas de Córdoba e de Toledo influenciaram o aparecimento de congéneres europeias medievais, que durante esta época tiveram como principal centro difusor de conhecimento médico a Escola de Salerno, que retoma a doutrina hipocrática e foi pioneira na organização de uma escola de medicina para o ensino, por autorização do rei siciliano Frederico II. Há que salientar que neste período a cirurgia era condenada pela igreja e praticada pelos cirurgiões-barbeiros: estes indivíduos barbeavam e cortavam os cabelos, abriam os abcessos superficiais, sangravam e aplicavam ventosas, aplicavam cautérios e pensavam igualmente os ferimentos feitos pela arma branca; finalmente, cuidavam das fracturas e luxações, à maneira dos curandeiros de ossos de aldeia, aplicavam sanguessugas e tiravam dentes.

No século XIII, o frei dominicano Theodorico de Lucca escrevia sobre cuidados anestésicos pré-cirúrgicos, e Salicetti dizia preferir a faca à cauterização árabe. Guy de Chaulliac (1300-1370) desenvolveu o tratamento de fracturas por meio de ganchos e pesos de extensão, operou hérnias e cataratas, extirpou tumores superficiais e na sua obra Chirurgia Magna, defende a necessidade do conhecimento anatómico do indivíduo, para o que lhe é concedida uma licença de dissecação de cadáveres. Gradualmente, a prática médica foi-se autonomizando do poder religioso, para quem a cura e a doença eram algo de sagrado e só resolúvel pelo Criador, construindo as bases da medicina renascentista, com a sua preocupação de índole pública. Mas, movidos por um preceito humanista, os médicos renascentistas começaram por rejeitar a herança de Galeno, procurando substituir a tradição pela razão. Vessálio aponta que o grande erro de Galeno foi ter estudado simplesmente macacos e deduzido o resto, corrigindo os seus erros afirmando a necessidade da investigação se apoiar em factos concretos, na observação e na experimentação. Ambroise Paré, médico-cirurgião militar, contesta o longínquo Abulcassis, elaborando um método de tratamento de ferimentos provocados por disparos e decide utilizar ligaduras e aparelhos para as amputações que realiza em substituição das cauterizações.

O primeiro tratado de cirurgia data de 1497, estabelecendo as regras de tratamento a ferimentos causados pela guerra, muito embora a conotação dos cirurgiões com barbeiros ainda persistisse, vindo a entrar em decadência no período barroco, de modo breve, até ao dia em que um cirurgião cura a fístula anal de Luís XIV em 1686, resistente até então a todos os tratamentos. Em paga, o cirurgião foi nobilitado, recebeu uma choruda quantia de dinheiro e foi reconhecida a importância da prática que durante um largo tempo dividiu os médicos de longas togas negras e chapéu quadrado e os barbeiros-cirurgiões de toga curta. Esta polémica merece uma especial atenção e liga-se ao desigual prestígio que assistia a cada uma das classes profissionais. A primeira, com um pendor marcadamente escolástico e dogmático, para a qual o conhecimento teórico com base nos textos de Hipócrates e Galeno era garantia de autoridade e conferia ao médico uma relevância semelhante ao clérigo, recusava o contacto directo com o sangue, logo, abominava a cirurgia; a segunda, composta por indivíduos que adquiriam conhecimento pelo acto contínuo da prática cirúrgica, ignorantes do latim dos textos onde os primeiros estudavam, acrescentavam algo mais à arte que irremediavelmente escapava à cátedra teórica: médicos e cirurgiões estavam de costas voltadas.

Interessados em constituir um grupo autónomo dos barbeiros, um pequeno número de cirurgiões funda em 1268 a Confraria de Saint-Côme, identificada pela antiga tabuleta das Três Bacias, acrescentando-lhe os santos Cosme e Damião e, provocação maior, escolhendo como indumentária de classe uma longa toga. Constantemente atacados pelas faculdades de Medicina onde pontificava a primeira classe, em 1515 os cirurgiões jurados de toga longa são aceites ao ensino das faculdades, separando-se dos ignóbeis cirurgiões-barbeiros ambulantes e imunes ao latim. Curiosamente, os cirurgiões de toga longa mostraram-se a partir daqui mais receosos em operar, o que não acontecia com os operadores ambulantes, desenvoltos e conhecedores de técnicas específicas que transmitiam de pai para filho e escapavam à cinzenta cátedra. Em 1660, farto das rivalidades entre cirurgiões de toga curta e de toga comprida, e visto que a domesticação de 1515 não produzira quaisquer efeitos de unificação corporativa, Luís XIV reuniu-os numa única corporação que passou a prestar obediência à faculdade de Medicina. O resto da história já a contámos: com o rei curado da fístula por um cirurgião, a importância deste grupo volta a aumentar, provocando a inveja dos doutores e alguma convulsão social. Em resposta, o rei funda em 1731 a Academia Real de Cirurgia de França, unificando num só corpo cirurgiões despidos das antigas conotações pejorativas e cirurgiões de toga comprida, sendo ainda dessa idade, pela mão de Hunter, a elevação da cirurgia de técnica a ciência, assentando as suas bases na fisiologia e patologia. Durante este período, o italiano Gaspar Tagliacozzi reparava feridas faciais e reconstruía narizes com a pele do braço do paciente, e, em Portugal, Amato Lusitano corrige uma malformação peniana infantil: o século XVIII permite um definitivo deslocamento das bases empíricas medievais, aliando a prática à pesquisa sistemática.

O século XIX caracteriza-se pela acentuação do conflito entre ciência e religião e, ao mesmo tempo, assinala a descoberta e utilização de produtos químicos. A evolução dos cuidados assépticos favoreceu o incremento das plásticas, tornando-as mais seguras, e o uso da anestesia local potenciou o acto cirúrgico: data do ano de 1846 a primeira utilização de éter numa cirurgia. É importante que se diga que as técnicas cirúrgicas não se modificaram; contudo, os conhecimentos de anatomia e patologia foram obviamente melhorados em relação às épocas precedentes. A distinção entre “reconstrução” e “estética” aparece também neste século, assumindo cada um dos termos prioridades para técnicas específicas.

Friederich Dieffenbach, considerado o pai da cirurgia plástica, distingue “função médica”, referindo-se a todos os casos que envolvam reparação e correcção de deformações, de “função estética”. A “remoção do excesso” e a “entrega do primitivo e natural”, caracteriza o segundo termo desta distinção, instituída mais tarde após a realização de um congresso no Rio de Janeiro em 1971, atribuindo aos cirurgiões estéticos não só conhecimentos suficientes para desenvolver vários tipos de intervenção no corpo, como legitimando a categoria. Até ao fim do século XIX, os cirurgiões explorariam todas as partes do corpo humano.

Com a I Guerra Mundial, a exemplo da era imperial romana, a cirurgia plástica ganha um grande impulso na sua tarefa reconstrutiva dos mutilados, mas só durante a II Guerra Mundial é que o termo adquiere o seu valor institucional, já que até aí era denominada de “cirurgia de reconstrução maxilo-facial”. Neste período, conhece a sua fase de maior desenvolvimento, pelas óbvias razões que se colocaram na resolução dos problemas dos mutilados de guerra, principalmente no que se refere a cirurgias maxilo-faciais, inicialmente praticadas com propósitos reconstrutivos por ingleses, sob o olhar atento de americanos que, posteriormente, foram os que mais ganharam com a observação, pois, uma vez nos Estados Unidos, desenvolveram-na recorrendo a grandes investimentos e inovação tecnológica, crescendo contínua e satisfatoriamente até aos dias de hoje.

Apesar de tudo, a grande destruição de tecidos dérmicos levantou o problema da resolução dos casos de esfacelamentos ou queimaduras, até que um cirurgião inglês, mais tarde nobilitado, Harold Gillies, enceta um trabalho sistemático na frente de batalha com uma equipa que viria a ser formada para os respectivos trabalhos cirúrgicos, que consistiam na extracção de tecidos de outras partes do corpo não afectadas para aplicação do género enxertivo nos sítios afectados, a autoplastia sugerida por Blandin no século XIX. Datam desta altura as primeiras reconstruções da face, do nariz e de todo o complexo facial. Embora Gillies tenha considerado a cirurgia plástica como extensão da cirurgia reconstrutiva, já no início do século XX, mais propriamente em 1901, Eugene Holander faz a primeira ritidectomia (lifting ou face lift) num aristocrata polaco e, persuadido por uma paciente, opera-a, retirando-lhe pedaços de pele por trás da orelha e na linha do couro cabeludo; no final da operação, reconheceu que a intervenção potenciou uma “melhoria psíquica” tornando-se, deste modo, verdadeira medicina. Desde o início desse século, cirurgiões como Suzanne Nöel, Jacques Joseph, Raymon Passot, Charles Miller, desenvolvem uma multiplicidade de técnicas e tornam-se pioneiros no campo da moderna cirurgia plástica. As finalidades seguem uma base comum: todos ansiavam combater a idade, erotizando o corpo e a mudança é algo comum e onde se gastam importantes somas de dinheiro. Considerando que o corpo reflecte os valores da consciência, a mudança física torna-se essencial para garantir os prezados valores da autonomia e visibilidade social. Com a guerra terminada, os cirurgiões plásticos passaram a ter como pacientes indivíduos vítimas de acidentes de transportes.

Em Portugal, crê-se que os primeiros passos no ensino da medicina foram dados no Mosteiro de Santa Cruz, em Coimbra, por autorização de Dom Afonso Henriques no ano de 1130. Esta possibilidade encontra confirmação na existência de Mendo Dias, sobrinho do prior de Santa Cruz, que, prosseguindo estudos de teologia em Paris, onde aprendeu também medicina, a ensinou no mesmo mosteiro, muito antes da fundação dos Estudos Gerais em Lisboa. Neste século, a importância dos ensinamentos de Galeno e Avicena reconhece-se nas publicações de Frei Gil de Santarém (1185-1265) e Pedro Hispano (1216-1276).

Em 1290, são criados os Estudos Gerais em Lisboa, onde se ensina medicina, considerada habilidade inferior em relação às outras disciplinas leccionadas, Direito Civil e Canónico e as Artes (Gramática e Lógica), já para não mencionar os procedimentos médicos que implicavam a cirurgia, sem escola, imitadora da experiência, na mão de barbeiros, indivíduos sem formação ou meramente charlatães. Procurando normativizar a profissão, D. Afonso V cria em 1448 o “Regimento de Cirurgião-Mor”, que previa o exame de potenciais candidatos ao seu exercício; uma vez aprovados, receberiam carta selada que os habilitava, e à falta dela eram punidos. Mais tarde, em 1460, conhece-se a separação das actividades de físico-mor (médico) e de cirurgião-mor.

Uma importante organização do estudo da medicina deve-se a D. João II, em 1493, reformado por D. Manuel em 1503-1504. A carta de licenciado em medicina era passada pelo físico-mor, depois de exame feito perante si, e de que constava o conhecimento de textos de Avicena e Galeno; como esta remodelação não surtiu grande efeito, que se explica pela efervescência da capital por altura dos descobrimentos e pela fraca assiduidade estudantil às aulas, D. João III transfere em definitivo os Estudos Gerais para Coimbra em 1537, aumentando as cadeiras lectivas e reformulando os assuntos. As cátedras coimbrãs assistiam à dissecação de cadáveres, porco e carneiro, e, raras vezes, de corpos humanos, e na cadeira de anatomia, regida por Guevara, faziam-se autópsias, desenvolvendo o estudo de anatomia e cirurgia. Contudo, até esta reforma joanina, o ensino da cirurgia continuou a ser feito nos hospitais, fora da universidade até à criação das escolas médico-cirúrgicas no século XIX, instituído, em primeiro lugar, nos hospitais militares e, mais tarde, pela criação das “Escolas Régias de Cirurgia”, a 29 de Dezembro de 1836, percursoras das Faculdades de Medicina criado pela reforma de 1911. Mais recentemente, a cirurgia plástica surge enquanto embrião de serviço em hospitais civis na década de sessenta do século passado, principalmente pela mão de Damião Pires, considerado o “pai da cirurgia” em Portugal, Guimarães e Sousa e Baptista Fernandes, este último com formação de dentista e que começou por fazer cirurgias maxilo-faciais. Baptista Fernandes, em Lisboa, assume grande importância na sedimentação da disciplina nos serviços do Hospital de Santa Maria, e Guimarães e Sousa no Porto, no Hospital de São João.